01IMC (Indice de Masse Corporelle)
kg/m²
02TA systolique (pression artérielle)
mmHg
03SpO2 — Saturation en oxygène
95 – 96%
À surveiller — R2
04Fréquence cardiaque de repos
bpm
05Activité physique hebdomadaire
1 à 3h / semaine
Insuffisant — R2
< 1h / semaine ou sédentaire
Sédentaire — R3
06Statut tabagique
Non-fumeur
Aucune exposition — R1
Ex-fumeur
Sevrage réalisé — R2
Fumeur actif
Tabagisme en cours — R3
07Stress perçu (échelle 1–5)
1 – 2 (faible)
Bien géré — R1
3 (modéré)
À surveiller — R2
08Stabilité pondérale
Stable
Pas de variation significative — R1
Fluctuant ± 3 kg
Variations modérées — R2
Instable > 3 kg
Variations importantes — R3
09Antécédents familiaux cardiovasculaires
Aucun
Pas d'ATCD familial CV — R1
1 antécédent
Risque modéré — R2
≥ 2 ou majeurs
Risque élevé — R3
10Suivi médecin traitant
Régulier
Suivi annuel ou plus — R1
Irrégulier
Consultations espacées — R2
Aucun suivi
Pas de médecin traitant — R3